faire connaître ses dernières volontés
Liste de tous les contrats
Je, soussigné(e), ………………………………………………………………. (nom, prénom(s))
Declare les informations ci-dessous :
OBSEQUE
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Nom du prestataire Pompe funebre |
N°de contrat |
Coordonnées (tel, …..) |
||
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BANQUE
| Nom de la banque | conseiller |
Coordonnées (tel, …..) |
N°de compte et/ou de coffre | solde |
CONTRAT D’ABONNEMENT
| LIBELLE | NOM | N° DE CONTRAT | N° DE CLIENT | IDENTIFIANT |
| EDF | ||||
| EAU | ||||
| TELEPHONE | ||||
| PORTABLE | Code pin tel : | |||
CONTRAT D’ASSURANCE ET ORGANISMES
| LIBELLE | NOM | N° DE CONTRAT | N° DE CLIENT | IDENTIFIANT |
| ASSURANCE | Voiture | |||
| Habitation | ||||
| vie | ||||
| MUTUELLE | ||||
| SECURITE SOCIALE | ||||
| CAF | ||||
| CAISSES RETAITES | ||||
| IMPOTS | ||||
| POLE EMPLOI | ||||
| RATP et transport en commun | ||||
?
AUTRE (s’il y a prélèvement automatique)
| LIBELLE | NOM | N° DE CONTRAT | N° DE CLIENT | Identifiant internet | Mot de passe |
| . |
| MAGAZINE | |||||
| SITE HEBERGEUR | |||||
| SITE DE TELECHARGEMENT | |||||
COMPTE INTERNET A SUPPRIMER
| LIBELLE | NOM | Identifiant internet | Mot de passe | divers |
| Boite mail | ||||
| Reseaux sociaux | ||||
| J’ai un testament | Oui – Non |
| Il se trouve |
chez le notaire – dans le coffre – dans le carnet de mariage – autre : |
VOITURE : Mettre en évidence tous les papiers concernant la voiture ( carte grise, facture,….)
Ce qui permettra la revente éventuelle d’une succession.
Des documents facilement accessibles
-Le mieux est bien sûr d’avoir des dossiers à jour, classés et nommés, rangés en un point précis de la maison, pour faciliter les recherches des proches.
-Rassemblez les papiers d’identité, livret de famille et autres documents attestant de votre situation de couple.
-Laissez une liste claire des paiements en cours (traites, crédits, …) afin de pouvoir les honorer le cas échéant.
-Placez dans un dossier spécifique les factures attestant de la propriété et de la valeur de vos biens (cela pourra servir pour le notaire en charge de la succession).
-Faites de même avec les certificats d’authenticité et les factures des œuvres d’art, si vous en possédez.
-Spécifiez dans un document la liste des personnes à prévenir, par exemple votre employeur et votre notaire si vous en avez un.
-Laissez dans un espace dédié la lettre contenant vos dernières volontés en matière de cérémonie et de distribution de vos biens.
-Listez les valeurs que vous avez dissimulées chez vous (bijoux, argent liquide, lingots, …) afin que vos proches puissent les retrouver ; il arrive que ces valeurs soient perdues lors de la vente du bien immobilier où elles sont cachées.
-Enfin, communiquez l’existence de ces données à une personne de confiance qui saura les retrouver en cas de décès.
Formulaire de déclaration de dernières volontés et/ou du choix du rite confessionnel ou non confessionnel pour les obsèques et informant de l’existence d’un contrat de funérailles
Date de la déclaration …………………………………..
Je, soussigné, ………………………………………………………………. (nom, prénom(s))
Né(e) à ………………………………………….. le ………………………………………..
Demeurant à .............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Le contenu de la présente déclaration, faite de mon plein gré, constitue mes dernières volontés.
Pour la sépulture (1 seul choix)
inhumation des restes mortels;
crémation, suivie de l'inhumation des cendres dans l'enceinte du cimetière;
crémation, suivie de la dispersion des cendres sur la parcelle du cimetière réservée à cet effet;
crémation, suivie du placement des cendres dans le columbarium du cimetière;
crémation, suivie de la dispersion des cendres en mer territoriale belge;
crémation, suivie de la dispersion des cendres à un endroit autre que le cimetière ou que la mer territoriale;
o lieu de dispersion………………………………………………………………….....
o propriétaire : …………………………………………………………………………
crémation, suivie de l'inhumation des cendres dans un endroit autre que le cimetière;
o lieu d’inhumation : ……….……………………………………………………….....
o propriétaire : ……………………………………………………………………........
crémation, suivie de la conservation des cendres à un endroit autre que le cimetière.
o Personne désignée : …………..…………………………………………….……….
Renseignements concernant les funérailles
| Mon corps reposera |
au funérarium au domicile au lieu du décès |
| La cérémonie sera |
une cérémonie funéraire selon le culte catholique une cérémonie funéraire selon le culte protestant une cérémonie funéraire selon le culte anglican une cérémonie funéraire selon le culte orthodoxe une cérémonie funéraire selon le culte juif une cérémonie funéraire selon le culte islamique une cérémonie funéraire selon la conviction laïque une cérémonie funéraire selon la conviction philosophique neutre |
| Endroit de la cérémonie | |
| Je désire être inhumé |
en terre communale en concession nouvelle en concession existante o au nom de : o n° parcelle : en caveau nouveau en caveau existant o au nom de : o n° parcelle : |
| Au cimetière de | |
| Je désire être incinéré |
crémation, suivie de l'inhumation des cendres dans l'enceinte du cimetière de …………………………….. crémation, suivie de la dispersion des cendres sur la parcelle du cimetière réservée à cet effet au cimetière de ………………………… crémation, suivie du placement des cendres dans le columbarium du cimetière de ……………………………….. crémation, suivie de la dispersion des cendres en mer territoriale …. crémation, suivie de la dispersion des cendres à un endroit autre que le cimetière ou que la mer territoriale; o lieu de dispersion : ……………………………………..... o propriétaire : ………………………………..……………. crémation, suivie de l'inhumation des cendres dans un endroit autre que le cimetière; o lieu d’inhumation : ……….………………………………………………………………….... o propriétaire : ………………………………………………………………………… …..... crémation, suivie de la conservation des cendres à un endroit autre que le cimetière. o Personne désignée : ………………………………… |
| Remarques | |
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Une partie symbolique des cendres pourra être reprise par mes proches : Oui - Non |
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Autres volontés
| Je désire la musique suivante | |
| Je désire que l’on lise le texte suivant | |
| Les fleurs |
Mes fleurs préférées sont Couleur : sont autorisées sont inutiles |
| La cérémonie |
sera ouverte au public sera familiale sera dans la plus stricte intimité |
| Une nécrologie |
est la bienvenue est inutile |
| liste de personnes à prévenir, à inviter : |
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| Autres volontés |
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| J’ai fait don de mon corps à la science | Oui – Non |
| J’autorise le don de mes organes | Oui – Non |
| l’attribution et la répartition des biens que je laisse à ceux qui me survivent (pour autant que la volonté du défunt en respectant les dispositions du Code civil sur les successions) | |
| Nom de la personne | Bien(s) légué(s) |
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Signature,
DIRECTIVES ANTICIPEES & personnes de confiance
A remettre à votre médecin de famille, vos personnes de confiance,
votre entourage et lors d'une entrée en centre de soins .
A résigner tous les 3 ans .
Je soussigné(e)...............................................................................................................
Né(e) le ................................................ à ...................................................................
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tél : ..................................................
Courriel : ........................................................................................................................
Déclare rédiger ce document en pleine possession de mes facultés .
Ne pouvant plus communiquer avec vous (famille, soignants),
Je vous rappelle mes volontés exprimées clairement et de manière constante :
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-
J'exige que l'on soulage mes souffrances même si cela peut entraîner ma mort .
-
Je refuse tout acte de prévention, investigation ou de soins ayant pour effet la prolongation artificielle de ma vie y compris l'alimentation et l'hydratation .
-
Je souhaite, puisque je ne peux le réaliser moi-même, que vous me procuriez une mort douce, exempte d'agonie, entourée de mes proches s'ils le souhaitent …
-
Autres précisions personnelles :
-
A …................................................. Le................................................
Signature :
PERSONNE(S) DE CONFIANCE
La ou les personne(s) suivante(s ) sont à contacter impérativement si je ne suis plus en mesure de communiquer mes volontés en fonction de leur disponibilité :
M ou Mme : ..................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................
Téléphone(s) : ................................................................................................................
Courriel : ................................................................................................................
Signature de la personne désignée :
M ou Mme : ...................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................
Téléphone(s) : ................................................................................................................
Courriel : .................................................................................................................
Signature de la personne désignée :
M ou Mme : ...................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................
Téléphone(s) : ................................................................................................................
Courriel : ................................................................................................................
Signature de la personne désignée :
Cette (ou ces) personne(s) aura accès à mon dossier médical et fera connaître au personnel soignant mes volontés à l'appui de mes directives anticipées .
Fait à ............................ le ........................................
Signature de la personne déclarante :